Yoğun Bakım Mimarisi, Sirkadiyen Ritm ve Mekansal Deliryum

Tıbbi cihazların kusursuz çalıştığı ancak hastanın "zaman ve mekân" algısını yitirdiği bir oda;, Neufert standartlarına göre "tamamlanmış" bir mekân mıdır, yoksa teknik bir hapishane midir?

Biyolojimiz güneş ışığını bir komut dosyası gibi okur.
Güneş ışığını görmeyen bir hasta, gündüzü ve geceyi karıştırır. Bu da tıp literatüründe “Yoğun Bakım Psikozu” (deliryum) dediğimiz o tabloyu tetikler.

Modern hastane mimarisi, en kritik hastasını dünyanın en gelişmiş cihazlarıyla donatırken; çoğu zaman dünyanın en ilkel mekânına, yani penceresiz bir kutuya hapsetmektedir. Bugün pek çok yoğun bakım ünitesinde; penceresiz kutu tasarımlar, Neufert’in gün ışığı standartlarına aykırıdır. Ayrıca monoton cihaz sesleri ve alarm döngüleri, hem hasta hem personel üzerinde aşırı duyusal yüklenme yaratır.

Yoğun bakıma yatan bilinci açık bir hasta için süreç; sadece bir hastalıkla mücadele değil, kendi varlığı üzerindeki tüm kontrolü kaybetme travmasıdır. Hasta artık odanın bir parçası, bir “yatak numarası” gibi hissetmeye başlar. Mekân o kadar baskın ve sterildir ki, bireyin “benliği” o sterilite içinde erir. Bu noktada beyin, bu dayanılmaz baskıdan kurtulmak için halüsinasyonlar üretmeye başlar. Tıbbi sebep bulunamayan deliryumun asıl tetikleyicisi budur; Mekân o kadar katlanılmazdır ki, zihin o mekândan çıkmak için kaçış yolu arar. Geçmişte bir sağlık profesyoneli olarak yoğun bakım koridorlarında oldukça sık şahit olduğum bu durum: çevresel etkenlere bağlı deliryumdur.

Yoğun bakımdaki o penceresiz kutuda zihin, referans noktası bulamadığı için savrulur. Deliryum, bir kopuş ve kayboluş halidir; hastanın “şimdi” ve “burada” ile bağı kopar. Eğer hasta dışarıyı görüp orayı özlüyorsa, bu onun zihninin hâlâ sağlıklı bir şekilde “geleceğe” ve “dış dünyaya” tutunduğunu gösterir. Yoğun bakım hastasına bir özlem nesnesi vermek, beyni aktif ve sağlıklı tutar.

Özlem, bir hedeftir. Zihni boşlukta bırakıp kendi içinde çürüteceğine (deliryum) hastaya tutunabileceği bir çapa vermek gerekir.

Şu anki sistemde mimar “binayı”, hekim “hastayı” sahiplenmekte ama kimse “binanın hastayı nasıl etkilediğini” sahiplenmemektedir. Bu boşluğu dolduracak olan şey, dünyada Kanıta Dayalı Tasarım (Evidence-Based Design- EBD) olarak bilinen ve mimarlık ile tıbbın kesişim kümesinde uzmanlaşan yeni nesil bir mesleki vizyondur. Hem enfeksiyon kontrolünü hem de sirkadiyen ritmi bilmektedir.

Hekime, cihazın nerede duracağını değil, hastanın pencereden neyi, ne kadar süreyle göreceğini bir reçete gibi sunacak donanımdadır. Mimarın “estetik” kaygısı ile doktorun “steril” korkusunu aynı rasyonel zeminde birleştirir.

Bilimsel Güncelleme: “Yeni Verilerin Işığında”

Yeni Veri: Çevresel Etkenler

Modern tıp literatürü, yoğun bakımlarda bilinci açık hastalarda görülen “Metabolik Deliryum” ile mekâna bağlı “Mekansal Deliryum”un birbirinden ayrılması gerektiğini kanıtlamıştır. Yani hastanın tıbbi bulgularında bir sorun olmadığı durumlarda da deliryuma girebildiği kanıtlanmıştır. (Ely E.W., ve ark., 2013)

İstatistiksel Gereklilik: Yapay ışık ve penceresiz duvarların yarattığı sirkadiyen bozulmanın, tedavi süreçlerini uzattığı ve komplikasyon riskini artırdığı artık bir teknik veridir.

Verinin Bilimsel Kaynakları

Vanderbilt CIBS Center Araştırmaları: Bu merkez tarafından yapılan geniş çaplı kohort çalışmalarında, yoğun bakımda deliryum yaşayan hastaların, yaşamayan benzer durumdaki hastalara göre 6 aylık süreçte ölüm riskinin 3 kat daha fazla olduğu (3-fold increase in the risk of death) defalarca kanıtlanmıştır.

The Lancet Respiratory Medicine: 2014 ve sonrasındaki meta-analizlerde, deliryumun sadece ölüm riskini değil, hastanede kalış süresini ve kalıcı bilişsel bozukluk (bir nevi erken demans) riskini de dramatik şekilde artırdığı ortaya konmuştur. (Salluh JI, ve ark., 2015)

JAMA (Journal of the American Medical Association): Bu dergide yayınlanan çalışmalarda (Ely E.W, ve ark., 2004), Witlox J, ve ark.,2010), deliryumun “bağımsız bir ölüm etkeni” olduğu vurgulanır. Yani hasta kalp krizinden iyileşse bile, eğer o penceresiz odada deliryuma girdiyse, vücut direnci çöktüğü için ölüm riski 3 katına çıkar.

Merkezi Şartname Güncellemesi

Öneri: “Sağlık Yapıları Asgari Tasarım Standartları” rehberine, yoğun bakım ünitelerinde doğal ışık ve dış dünya bağlantısını zorunlu kılan bir “Sirkadiyen Tasarım Maddesi” eklenmesi.
Bu güncelleme; hasta iyileşme sürelerini kısaltarak kamu bütçesinde tasarruf sağlayacak, sağlık personelinin çalışma konforunu artıracak ve ülkemizin insan odaklı sağlık vizyonunu dünya standartlarına taşıyacaktır.

Hukuki ve Etik Çerçeve: “Pozitif Katkı”

Anayasa’nın 17. ve 56. maddeleri, devletimize “yaşamı koruma ve geliştirme” ödevi yükler. (Türkiye Cumhuriyeti Anayasası (1982) Resmî Gazete (Sayı: 17863 Mükerrer)) Bu ödev kapsamında; hastanelerimizi yapay ışık ve sağır duvarların etkisinden arındırıp hastayı pencere aracılığıyla gökyüzüyle ve daha da iyisi bir ağaç dalıyla buluşturmak, bu anayasal idealin mimari karşılığıdır.

Bu tespiti bugün dile getiriyor olmamızın sebebi yoğun bakımdaki hasta; ya hayatını kaybederek bu dünyadan sessizce ayrılmakta ya da haftalarca süren “Mekânsal Deliryum”un yarattığı ağır zihinsel tahribatla hayata dönmektedir. Her iki durumda da hasta, kendisine uygulanan bu mekânsal izolasyonun gerekli olduğu yanılgısındadır.

Yoğun bakımlardaki duyusal kaosu; akustik panellerle gürültü emilimini sağlayarak, alarm sistemlerini personelin merkezi izleme noktasına taşıyarak ve ışık ile hava akımını hastanın gözünden ve bedeninden uzaklaştırıp dolaylı hale getirerek tamamen yok etmesek bile minimize edebiliriz fakat o sabit pencereleri standart gereklilik haline getirmediğimiz sürece, yaptığımız her şey sadece o hapishaneyi biraz daha “konforlu” hale getirmekten öteye gitmez.

Mimarlığın anayasası kabul edilen, ilk baskısı 1936 yılında yapılan Neufert, modern yapı tasarımının temel taşlarını neredeyse bir asır önce koyan bu doktrin, sağlık yapılarında teknik mükemmeliyetin ötesinde, insani ve biyolojik gereklilikleri şart koşar. (Neufert, E. ve ark., 2012)

TARİHSEL BİR GERİLEME: CUMHURİYET VİZYONUNUN GERİSİNDE KALMAK

Bugün 2026 yılında, elimizde en ileri tıbbi teknoloji ve devasa inşaat bütçeleri varken; hastaları penceresiz, sağır ve mekanik kutulara hapsetmeden de mekandaki ışık adaletini yoğun bakıma dahi götürebiliriz. 1936’da Neufert’in anayasasını yazdığı, 1920’lerde Atatürk’ün bizzat talimatıyla hayata geçirilen “aydınlık şifa mekânları” anlayışından bugünkü mekânsal deliryum karanlığına savrulmuş olmamız, teknik bir ilerleme değil, insan ölçeğini kaçırdığımızın bir kanıtı değil midir?

Klasik anlayış ile projelendirilmiş bir yoğun bakım (Kaynak: T24, 2021)

1984 yılından bu yana hizmet veren Adana Ekrem Tok Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Merkezi (Kaynak: TR Hastane, t.y.)

Hastane o günün sağlık yapılarının mimari dilinin insan ihtiyaçlarını ne kadar merkeze aldığının açık kanıtı. Hastanın aylarca süren yatışlarda doğayı kaybedip dört duvar arasında kalma ve yatış süresi uzama riskini mimari ile çözmesi açısından örnek bir proje. Yıllar önce planlanmış Adana Dr. Ekrem Tok Hastanesi planına bakıldığında, aylara çıkabilen hasta yatış süreleri düşünülerek hastanın bahçe ile bağlantısı koparılmamış, aksine bahçe tasarımın merkezi olarak konumlanmıştır. Yeni hastane yapıları ise bahçesiz ve yüksek katlardaki hasta servisleri ile daha izole ve doğadan uzak alanlara planlanmaktadır. Mevcut koşullar içinde teknik gelişmeler eşliğinde mimarlık disiplini, bu konularda etkin çözümler üretebilir.

İyileştiren mimari çerçevesinde planlanmış bir yoğun bakım (Kaynak: Draeger, t.y.)

Daha doğal kaplamalar ve gün ışığı. Dış dünya ile bağı güçlendirilmiş ve üst katlar yerine insan ölçeğinde alt katlarda planlanmış mekân. İnsanı merkeze alarak yapılan planlamalar yatış süresini kısalttığı için aslında maddi anlamda daha sürdürülebilir ve verimlidir.

Yazan: Peyzaj Mimarı Ayşe Ünsalan Dalkılıç (15 yıllık sağlık profesyoneli / İSG Uzmanı)
Katkıda Bulunan: İç Mimar İsmail Kızılçiçek (Ünsalan Mimarlık)

Kaynakça

Kitaplar:

• Neufert, E., & Neufert, P. (2012). Architects’ Data (4. English ed., J. Klerk, Ed.). Wiley-Blackwell. (Orijinal çalışma Bauentwurfslehre, ilk baskı 1936).
• Ely, E. W, ve ark. (2001). The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay.

Makaleler:

• Ely, E. W., Shintani, A., Truman, B., ve ark. (2004). Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA, 291(14), 1753-1762. doi:10.1001/jama.291.14.1753
• Witlox J, Eurelings LS, de Jonghe JF, ve ark. (2010). Delirium in Elderly Patients: Association With Mortality, Institutionalization, and Dementia. JAMA (Journal of the American Medical Association), doi:10.1001/jama.2010.1013
• Salluh, J. I., Wang, H., Schneider, E. B., ve ark. (2015). Outcome of delirium in critically ill adults: A systematic review and meta-analysis. The Lancet Respiratory Medicine, 3(8), 619-626. doi:10.1016/S2213-2600(15)00150-5
• Ely, E. W., Pandharipande, P. P., Girard, T. D., ve ark. (2013/2014). Long-term cognitive impairment after critical illness. The Lancet Respiratory Medicine (Series on Post-Intensive Care Syndrome). [İlgili seri takibi: doi:10.1016/S2213-2600(14)70101-1]

Web Siteleri:

• Türkiye Cumhuriyeti Anayasası. (1982). Resmî Gazete (Sayı: 17863 Mükerrer). Erişim adresi: https://www.mevzuat.gov.tr

Görseller:

• T24 Haber. (2021, 18 Ekim). Cerrahpaşa’da yeni yoğun bakım servisleri açıldı: Salgın devam ediyor uyarısı. [Haber fotoğrafı]
• TR Hastane. (t.y.). Adana Dr. Ekrem Tok Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi genel görünümü ve iletişim bilgileri. [Hastane tanıtım sayfası ve görseli]
• Draeger. (t.y.). Healthcare design for clinicians: Efficient hospital planning and design